Zorg+rondom+kwetsbare+ouderen


 * ====**Protocol**==== || ====**Zorg rondom kwetsbare ouderen**==== || terug naar praktijkprotocollen ||
 * ====**Datum**==== || 2 oktober 2015 || terug naar chronische zorg ||
 * ====**Eindverantwoordelijke**==== || Lilian ||  ||

Het doel van deze werkafspraak is het zo lang mogelijk in stand houden van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de oudere. Bedoeld wordt op een systematische manier de organisatie van zorg rondom de oudere structuur te geven op het gebied van cure, care, wonen en welzijn.
 * Doel van de werkafspraak**

De doelgroep bestaat uit 75-plussers die één of meer van de volgende problemen kunnen hebben: cognitieve beperkingen, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement.

De werkafspraak is erop gericht de zorg rondom de oudere goed af te stemmen, versnippering van het zorgaanbod te beperken en zorg op maat te organiseren. Hierbij is de mate van zelfredzaamheid omgekeerd evenredig een maat voor de zorgbehoefte van de patiënt.

De georganiseerde zorg heeft als doel(en):
 * Behoud of toename van de kwaliteit van leven van ouderen;
 * Behoud van de zelfredzaamheid;
 * Dat de oudere zo lang mogelijk in de vertrouwde thuissituatie kan blijven;
 * Behoud van het functioneren op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak;
 * Zo mogelijk voorkomen van ziektes.


 * Werkinstructie**

Binnen de wijk heeft de multidisciplinaire samenwerking rondom ouderen vorm gekregen door zes keer per jaar een multidisciplinair overleg (MDO) met de casemanager dementie in de wijk, de zorglocatie, de specialist ouderenzorg en de wijkverpleegkundige te doen. Hiervoor wordt een agenda opgesteld aan de hand van door de zorgmedewerkers gesignaleerde (zorg) problemen. Deze vragen worden met behulp van een gericht vragenformulier van te voren verzameld. Hierin heeft de POH-S de regiefunctie.
 * Samenwerking binnen de wijk**

Binnen de praktijk is een registratie gemaakt van de door de huisarts aangemerkte niet-kwetsbare mensen, de mensen die dat duidelijk wel zijn en mensen waar dit nog onduidelijk was. Dit o.b.v. de lijst van 75-jarigen. Eens per jaar wordt één keer een registratie gedaan in het HIS nieuwe 75-jarigen (nieuw patiënt, of 75 geworden). Een van de huisartsen gebruikt een easycare trap 1 instrument om deze groep te screenen. Bij duidelijk kwetsbare mensen wordt dit als probleem (ICPC A05) in het HIS geregistreerd.
 * Screenen praktijk naar kwetsbaarheid**

Naar aanleiding van incidenten wordt nagedacht over verandering van kwetsbaarheid, waaronder: De POH-S beoordeelt de signalen door middel van een telefoontje of huisbezoek en overlegt met betrokken zorgmedewerkers op eventuele verandering in zelfredzaamheid. Dit kan ook door de wijkverpleegkundige worden gedaan.
 * Case finding**
 * een valpartij met onduidelijke achtergrond;
 * thuiskomst na een ziekhuisopname;
 * door de familie geuite zorgen over de thuis- / gezondheidssituatie van de oudere.

Voor iedere kwetsbare oudere wordt een behandelplan opgesteld. Met behulp van het screeningsinstrument Easycare trap 2 wordt een probleemanalyse opgesteld. Deze wordt samen met de huisarts geëvalueerd. Hierbij ligt de focus op de bestaande risico's / zorgproblemen en de mogelijke acties die passen bij de doelen en wensen van de patiënt. Tevens wordt een medicatiebeoordeling verricht (met declaratie verrichting polyfarmacie POFA, indien meer dan 6 geneesmiddelen). De adviezen van de huisarts worden door de POH-S met de oudere besproken en zo nodig wordt een behandelplan opgesteld. Dit kan omvatten het inzetten van meer / andere zorg, vrijwilligerscentrale inschakelen, nader onderzoek of begeleiding van veranderdoelen van de oudere. Na drie maanden wordt door POH-S een evaluatie van dit behandelplan gepland. Daarna wordt het plan een keer per 6 maanden of een keer per jaar geëvalueerd.
 * Opstellen behandelplan**

Signaleren van mogelijke achteruitgang in de zelfredzaamheid bij de oudere en dit voorleggen aan de huisarts of POH-S.
 * Rol assistente:**

Mogelijke signalen kunnen zijn: valpartijen, ander gedrag, zorgen familie, problemen bij aanvragen herhaalmedicatie.

Signaleren van fysieke en of cognitieve problemen die mogelijk kan leiden tot een toegenomen kwetsbaarheid. Na de probleemanalyse door de POH-S bespreken van het behandelplan. Medicatiebeoordeling bij polyfarmacie (5 medicamenten of meer).
 * Rol huisarts:**

Na case finding door assistente of huisarts, doen van huisbezoek, m.b.v. easycare trap 2 opstellen van een behandelplan. Bespreken met huisarts, registratie in HIS. Evaluatie momenten afspreken met oudere en / of mantelzorger of casemanager. Twee keer per jaar controle van lijst kwetsbare oudere m.b.v. uitspoel episodes + lijst.
 * Rol POH-S:**

Verrichtingenregistratie ondersteunt het terugvinden van deze patiëntengroep. Te gebruiken verrichtingen (allen met een nul-tarief) Overige administratieve handelingen
 * Registratie:**
 * Probleemanalyse: OUD I (intake ouderenzorg);
 * Evaluatie behandelplan na 3 maanden: OUD E (evaluatie 3 maanden);
 * Jaarlijkse controle: OUD C (controle 6 – 12 mnd ).
 * Tijdens het consult wordt het meetwaarden-onderzoek “2 Ouderen: opsporing kwetsbare ouderen” gebruikt.
 * In geval van vastgestelde kwetsbaarheid van de ouderen wordt de episode A05 aangemaakt (E: kwetsbare oudere), follow up van het behandelplan en planning e.d. wordt hier geregistreerd.
 * MDO wordt als overleg beschreven en als MDO geregistreerd.