CVRM+-+diagnostiekfase

**Protocol CVRM – diagnostiekfase**
 * **Protocol** || **CVRM - diagnostiekfase** ||  ||
 * **Datum laatste herziening** || 20 juni 2016 || terug naar protocollen index ||
 * **Eindverantwoordelijke** || Petra ||  ||

**Doel van het protocol** Door middel van het protocol is duidelijk waar het CardioVasculair Risico Management (CVRM) in onze praktijk concreet uit bestaat en hoe de zorg daarvoor door alle praktijkmedewerkers wordt geleverd. Dit protocol behandelt de diagnostiekfase van het CVRM, een vervolg op dit protocol is het protocol behandelfase dat de inhoud van de reguliere CVRM controles beschrijft en de follow-up van CVRM patiënten. Wij willen in de praktijk persoonlijke CVRM zorg leveren, wat inhoudt dat er een beperkt aantal medewerkers per patiënt betrokken is bij deze zorg.

 **Achtergrondinformatie** Het doel van CVRM is het optimaliseren van de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met (risicofactoren voor) hart- en vaatziekten (HVZ). Daarbij hoort het geven van leefstijladviezen en begeleiding aan patiënten met een verhoogd risico op een eerste of nieuwe manifestatie van HVZ, zoals een hartinfarct, Angina Pectoris (AP), hartfalen, CVA, TIA, Aneurysma Aorta (AA) en Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV). Risicofactoren zijn: __Niet beïnvloedbare factoren:__ - Een eerder doorgemaakt hartinfarct, AP, hartfalen, CVA, TIA, Aneurysma Aorta en PAV, CABG of PTCA in voorgeschiedenis - Oudere leeftijd - Geslacht - Erfelijke factoren __Beïnvloedbare factoren:__ <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">- Roken <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">- Overmatig alcoholgebruik <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">- Overgewicht (BMI > 25) en buikomvang <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">- Afwijkende cholesterolwaarden (hypercholesterolemie) <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">- Onvoldoende beweging <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">- Ongezond eten <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">- Stress <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">- Hoge bloeddruk <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">- Diabetes Mellitus <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;"> De diagnostiek bij CVRM bestaat uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ. Het risicoprofiel wordt op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. bloedonderzoek vastgesteld. Bij patiënten met reeds bekende hart- en vaatziekte is het risico altijd verhoogd (rood).

<span style="font-family: Times New Roman,serif;"> **<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">__Werkinstructie__ ** <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">**Diagnostiek voor patiënten die nog niet in CVRM-zorg zijn** <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Doelgroep: Patiënten bij wie het CVRM risicoprofiel in kaart moet worden gebracht (meestal op advies van HA).

<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">__Assistente:__ <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">De assistente maakt met de patiënt een afspraak voor het __inventarisatieconsult__ bij een assistente. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Tijdens het inventarisatieconsult doet de assistente de anamnese en lichamelijk onderzoek. De assistente legt bij het begin van het consult aan de patiënt uit wat het doel van de inventarisatie is. De meetwaarde “1 CVRM inventarisatie (ass)” biedt een handvat voor dit consult. Daarin worden anamnese en lichamelijk onderzoek op afzonderlijke tabbladen ingevoerd. In principe worden alle meetwaarden ingevuld. Bij deze patiëntengroep is de huisarts hoofdbehandelaar CVRM. Aan het einde van het consult krijgt de patiënt een lab-formulier mee waarop de optie __Hart-vaat risico/hypertensie “eerste screening” + nierfunctie (diagnostiek)__ en urine alb/kreat ratio is ingevuld. Patiënten dienen zich nuchter te laten onderzoeken. De patiënt krijgt ook een vervolgafspraak bij de poh (na lab).

<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">__POH:__ <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">In het vervolgconsult wordt het risico op HVZ besproken m.b.v. de risico scoretabel in Promedico. Ook worden er mogelijkheden gegeven voor evt. leefstijladviezen. POH doet verder geen lichamelijk onderzoek. <span style="font-family: Times New Roman,serif;"><span style="color: #000000; font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">→ Patiënten worden verwezen naar __www.thuisarts.nl__ <span style="color: #000000; font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;"> voor meer info over risico HVZ en voedingsadviezen bij bijv. een hoge RR/te hoog cholesterol etc. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Besproken adviezen worden geregistreerd in de meetwaarde “1 CVRM: evaluatie en plan (POH)”. Streefwaarde voor bloeddruk(behandeling) worden in de memo in het dossier vermeld, deze worden namelijk per patiënt individueel bepaald.

<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Bij risicoschatting Groen (altijd Groen, ongeacht lipidenprofiel): leefstijl advies en afsluiten contact of eConsult (met POH) bij behoefte patiënt. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Bij risicoschat ting Rood door event en door leeftijd ( altijd Rood, ongeacht lipidenprofiel) en medicamenteuze behandelmogelijkheid: scharnierconsult afspreken bij huisarts.

<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">__Huisarts:__ <span style="font-family: Times New Roman,serif;"><span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">De huisarts beoordeelt het uitgevoerde bloedonderzoek, waarmee het CVR-profiel compleet wordt gemaakt. De huisarts voert 2 weken na de inventarisatie een scharnierconsult bij patiënten met een (vooraf geschat) sterk verhoogd risico (rood) en medicamenteuze behandelmogelijkheden. Daarin wordt met de patiënt een keuze gemaakt voor gerichte verlaging van het risico. Ook wordt besproken hoe controles worden aangeboden en wie daarbij betrokken zullen zijn. Tenslotte wordt de meetwaa <span style="color: #000000; font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">rde '1 CVRM conclusie (HA)' in <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">gevuld. Streefwaarde voor bloeddruk(behandeling) worden in een memo vermeld.

<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Patiënten in de __sterk verhoogd risicogroep met HVZ (rood)__ komen jaarlijks bij de huisarts, met controles (o.a. bloeddruk) door de assistentes. Patiënten in de __sterk verhoogd risicogroep zonder HVZ door leeftijd (rood)__ jaarlijks bij de POH, met controles (o.a. bloeddruk) door de assistentes Patiënten met een __gemiddeld risico (geel)__ komen jaarlijks bij de POH, met controles (o.a. bloeddruk) door de assistentes. Bij patiënten met een __laag risico (groen)__ volstaat jaarlijkse controle door de assistentes.



<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">__**Registratie:**__ <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Bij alle CVRM patiënten wordt in de episode genoteerd: CVRM+kleur+diagnose. CVRM rood als volgt registeren: <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Zodat in één oogopslag duidelijk is bij wie de patiënt voor de jaarcontrole moet komen. Bij patiënten met hart- of vaatziekten worden deze diagnoses ICPC gecodeerd. Bij meerdere relevante risicofactoren (hypertensie, hypercholesterolaemie) worden deze als afzonderlijke episode aangemaakt, geplaatst tussen (haakjes). <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Consulten worden geregistreerd binnen de CVRM episode, om versnippering van adviezen en beleidsveranderingen te voorkomen.
 * <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Rood door HVZ event: kleur + diagnose
 * <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 14.66px;">Rood door leeftijd: kleur + leeftijd