kindermishandeling


 * **Protocol ** || signalering kindermishandeling || terug naar medisch handelen - index ||
 * **Datum laatste herziening ** || 20 mei 2016 || terug naar protocollen index ||
 * **Eindverantwoordelijke ** || P. Wiersma ||  ||

=Wat is het doel van deze werkinstructie? = Kindermishandeling is een complex en lastig probleem. Niet in de laatste plaats omdat het vaak moeilijk te herkennen is. Juist in de combinatie van signalen en de leefsituatie van het kind ligt de basis van het vermoeden en het vaststellen van kindermishandeling. De frequentie waarin kindermishandeling in onze praktijk wordt vermoed ligt ver onder het gemiddelde. Er worden dus (veel) gevallen niet herkend. Deze werkinstructie is bedoeld om (het vermoeden van) kindermishandeling beter te signaleren, vast te stellen en te zorgen voor een adequate aanpak in het medisch handelen. De instructie is gebaseerd op de Meldcode Kindermishandeling van de KNMG.

=Werkinstructie = In de werkinstructie worden twee fasen onderscheiden, te weten: 1. signalering van kindermishandeling en 2. handelen na vaststellen van (het vermoeden van) kindermishandeling. De nadruk binnen de praktijk ligt bij de eerste fase, omdat daar momenteel structuur ontbreekt.

Bij alle contacten over kinderen en in het bijzonder de contacten waarbij het kind enig letsel heeft opgelopen (zoals wondjes, brandwonden of intoxicatie) moeten de volgende vier vragen worden beantwoord:  a. Klopt het verhaal met wat je ziet ? b. Is dit een gebruikelijke plaats voor het letsel ? c. Blijft het een kloppend verhaal? d. Zijn er adequate maatregelen getroffen ?
 * 1. signalering van kindermishandeling **

De assistente - die in het algemeen de eerste contactpersoon is - verzamelt in de anamnese voldoende informatie om deze vragen te beantwoorden. Als een van de vragen met nee wordt beantwoord, dan moet een kind beoordeeld worden door de huisarts en wordt de SPUTOVAMO lijst toegepast (zie onder).

<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 13.3333px;">De assistente verricht een anamnese, waarin oorzaak, veroorzaker en letsel worden geïnventariseerd en vermeldt dit in de S-regel van een deelcontact. Bij beoordeling in de praktijk wordt zo nodig de eerste hulp geboden, bijvoorbeeld reinigen wond of stelpen bloeding. Bij een vis-a-vis contact wordt het kind gevraagd te vertellen wat er gebeurt is (bij hele jonge kinderen niet mogelijk). <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 13.3333px;">De assistente doet mondeling verslag van bevindingen aan de huisarts, welke zelf ook anamnese verricht. Dit kan een inconsistentie in het verhaal opleveren, welke suggestief kan zijn voor kindermishandeling.

Kinderen die met enig letsel komen worden van top tot teen onderzocht. Hiervoor moet het kind worden uitgekleed. De assistente benoemt dat dit standaard beleid is bij alle kinderen die met een letsel komen en vraagt of het kind zich wil uitkleden (zo nodig doen ouders dat). Als dit weerstand geeft bij ouders, dan wordt dit benoemd aan de huisarts. Algemeen lichamelijk onderzoek mag ook plaatsvinden nadat een wond is behandeld.

<span style="font-family: 'Arial','sans-serif'; font-size: 13.3333px;">**SPUTOVAMO** <span style="font-family: Arial,sans-serif;">Gebruikmaking van SPUTOVAMO helpt bij de signalering van kindermishandeling. SPUTOVAMO staat voor Soort, Plaats, Uiterlijk, Tijd, Oorzaak, Veroorzaker, Aanwezig, Maatregelen, Oude (zie onder). Informatie op onderdelen wordt verzameld door alle praktijkmedewerkers die betrokken zijn bij een kind. Dat begint aan de telefoon (in het bijzonder bij meldingen van mogelijk lichamelijk letsel) door de assistente, de eerste fysieke beoordeling door assistente en huisarts en bij het lichamelijk onderzoek door de huisarts. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Welk SOORT letsel? Past dit soort letstel bij een ongeval (of juist bij mishandeling)? <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Welke PLAATS? Is dit een gebruikelijke plek voor dit soort letsel? <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Welke UITERLIJKE kenmerken? Ziet het letsel er gebruikelijk uit? <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Hoeveel TIJD geleden? Wanneer is het ongeval gebeurd? Klopt de aanblik van het letstel met het opgegeven tijdsbestek (of is de hulpvraag uitgesteld)? <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">OORZAAK van het ongeval (ook wel toedracht)? Klopt het letselverhaal met het letsel? <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">VEROORZAKER van het ongeval? Is de veroorzaker meegekomen naar de praktijk? <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Waren er anderen bij AANWEZIG? Is het letsel door anderen waargenomen? <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Welke MAATREGELEN werden genomen door ouders/verzorgers? Was de ondernomen actie adequaat (medisch gezien maar ook emotioneel: krijgt het kind steun of troost)? <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Welke OUDE letsels zijn er te zien? Bent u er zeker van dat er geen oude letsels zijn?


 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Bevindingen bij anamnese en onderzoek, die relevant kunnen zijn: **
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Delay tussen ongeval en melding bij de hulpverlener
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Discrepantie tussen gerapporteerde toedracht en gebleken letsel
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Shopping gedrag, frequent doktersbezoek
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Foutief medicatiegebruik
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Tekenen van lichamelijke of emotionele verwaarlozing

<span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">- __<span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Blauwe plekken op de volgende plaatsen __<span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">:
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Symptomen die opvallen bij lichamelijk onderzoek **
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Binnenkant oogkas
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Zachte wanggedeelte
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Romp
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Bovenarmen of bovenbenen
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Billen of genitaliën
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Oor
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Onderste deel rug
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Bovenlip en frenulum (bijv. bij geforceerd voeren)

<span style="font-family: 'Arial','sans-serif';"> - __<span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Let bij blauwe plekken op de vorm. Ongewone vormen zijn verdacht __<span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">:
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Een streep (mogelijke oorzaak: rand van een schoen)
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">‘Tramrails’ (mogelijke oorzaak: een rietje)
 * <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Een lus (mogelijke oorzaak: een riem of koord)

<span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">**Administratieve afhandeling** <span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Bij elk kind dat (telefonisch of fysiek) beoordeeld wordt met lichamelijk letsel wordt de sputovamo-lijst toegepast. Hieruit concludeert de huisarts dat er wel of geen vermoeden is van kindermishandeling, of kinderverwaarlozing. Dit wordt in een meetwaarde geregistreerd (onderzoek uitvoeren - ongeval kind - invullen). ICPC codering kiezen die past bij het letsel (actie assistente of huisarts), indien geen kindermishandeling wordt vermoed en onder code Z16.1 of Z16.2 indien er wel kindermishandeling wordt vermoed (actie huisarts).

<span style="font-family: 'Arial','sans-serif';">Bij vermoeden kindermishandeling:

<span style="font-family: 'Arial','sans-serif'; font-size: 13.3333px;">**2. handelen na vaststellen (vermoeden van) kindermishandeling** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Als de assistente een vermoeden heeft dat er mogelijk sprake is van kindermishandeling, dan meldt zij dit vermoeden bij de huisarts. Bij een vermoeden tijdens een telefonisch overleg krijgt een kind altijd een consult op dezelfde dag. Dit is een directief advies, geen vrijblijvendheid voor ouders om te komen. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">NB daarbij geldt dat een niet-pluis gevoel ook gedeeld moet worden met de huisarts. Dit betekent dat ook bij anamnestisch beperkt letsel (telefonisch vastgesteld) de drempel om een consult aan te bieden weggenomen moet worden. In dergelijke gevallen geldt niet het medisch behandelen van een wondje als belangrijkste hulp, maar het beter kunnen inventariseren en beoordelen van de mogelijkheid van kindermishandeling. Wanneer de huisarts het vermoeden van de assistente deelt, of zelf dit vermoeden heeft na beoordeling van het kind, dan wordt de KNMG-meldcode kindermishandeling toegepast.

Van belang daarbij is dat de zorgen om het kind worden uitgesproken naar de ouders. Het delen van die zorg opent in veel situaties de mogelijkheid tot het bieden van hulp aan het systeem waarin een kind verblijft. Bij vermoeden op seksueel misbruik heeft de huisarts een meldplicht. Bij overige vormen van mishandeling is er een meldrecht. Melding bij Veilig Thuis wordt altijd vooraf aan ouders gemeld, wederom vanuit de zorg voor het kind, nimmer als beschuldiging aan ouders/verzorgers. Het doel van melden is het initiëren van hulpverlening in voor kinderen onveilige situaties. Als ouders/verzorgers hulp aannemen is melden daarom soms niet nodig.